Zgłoszenie udziału w Obchodach Jubileuszu 150-lecia
Zespołu Szkół Rolnicze Centrum Kształcenia Ustawicznego
im dr Franciszka Stefczyka w Czernichowie
w dniu 3 września 2010 r.



TWOJE DANE:
Imię *
Nazwisko *
Nazwisko panieńskie
Telefon kontaktowy *
e-mail
Adres do korespondencji:
ulica
nr
kod pocztowy
miejscowość
kraj


TWOJA KLASA:
Rok ukończenia szkoły *

Klasa * (np. 5-letnie Technikum Rolnicze)

Wychowawca:
Imię Nazwisko

Aktualna lista uczestników z Twojego rocznika


WYBIERZ FORMĘ UCZESTNICTWA:*
Obiad w stołówce Internatu + pamiątki okolicznościowe - koszt 40 zł
Impreza plenerowa w parku szkolnym od godz. 16 + pamiątki okolicznościowe - koszt 110 zł
Obiad w stołówce Internatu + impreza plenerowa w parku szkolnym od godz. 16 + pamiątki okolicznościowe - koszt 150 zł
Udział w oficjalnych uroczystościach do godz. 16 + pamiątki okolicznościowe - koszt 20 zł

(Koszt imprezy plenerowej zawiera konsumpcję i zabawę przy orkiestrze)


Zgłaszam swój udział w Obchodach Jubileuszu Szkoły i zobowiązuję się do uiszczenia zadeklarowanej wpłaty
do dnia 15 sierpnia 2010 r. na rachunek bankowy:
Krakowski Bank Spółdzielczy oddział Czernichów
nr konta: 79 8591 0007 0060 0430 3160 0002

Dokonanie wpłaty jest równoznaczne z deklaracją udziału w Obchodach.

Wpłaty nie będą zwracane.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z organizacją Obchodów zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, ze zm.).*

Wyrażam zgodę na umieszczenie mojego nazwiska na aktualnej liście uczestników dostępnej w tym formularzu.

*pola wymagane